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Wie bedenklich sind Aromen in E-Zigaretten? Was bewirkt die Einführung einer zusätzlichen Besteuerung von E-Zigaretten zur Jahresmitte? Diese beiden Fragen adressiert Prof. Dr. Martin Storck in einem Gast-Beitrag für eGarage.  Der Direktor der Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie des Städtischen Klinikums Karlsruhebeschäftigt sich gemeinsam mit anderen Experten schon länger mit dem Thema Rauchentwöhnung und Harm Reduction und empfiehlt eine sachlich geführte Diskussion.

In der Gefäßmedizin wird das Zigarettenrauchen als ein wesentlicher Risikofaktor für das Entstehen sowie die Progression der Arteriosklerose angesehen und trägt zur hohen Sterblichkeit kardiovaskulärer Erkrankungen in Deutschland bei.  Die Möglichkeiten der Rauchentwöhnung werden dabei häufig nicht wahrgenommen, vor allem, weil sie den Patienten, aber auch den Ärzten in ihren Risiken und Vorteilen nicht alle gleichermaßen bekannt und/oder nicht verordnungsfähig sind. Das heißt, der mit der Rauchentwöhnung verbundene ärztliche Aufwand ist bisher nicht vergütungsfähig.

Auch das ergänzende Konzept der Risikoreduktion („harm reduction“), zum Beispiel durch den vollständigen Umstieg auf E-Zigaretten, Tabakerhitzer oder Nikotinbeutel, wird  zu wenig genutzt, obwohl aktuell Rauchende damit die Hauptschadstoffe aus der Tabakverbrennung zu einem großen Teil vermeiden können. Eine multizentrische Studie, gefördert vom Gemeinsamen Bundesausschuss, das höchste Gremium der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitssektor soll weiteren Aufschluss bringen, da sie verschiedene Methoden der Rauchentwöhnung in ihrer Effektivität vergleichen wird. Hochqualitative Studien insbesondere aus Großbritannien legen nahe, dass insbesondere E-Zigaretten einen gewissen positiven Effekt auf die Erfolgschancen einer Rauchentwöhnung haben.

Damit insbesondere E-Zigaretten als Tabakrauchalternative Akzeptanz finden, ist nicht nur die ärztliche Einschätzung und die Reaktion des Gesundheitssystems wichtig, sondern auch die politische Regulierung. Hier sind derzeit zwei Stellschrauben in der fortgesetzten Diskussion: Die mögliche Einschränkung der Produktvielfalt durch weitere Verbote von Inhaltsstoffen sowie die zusätzliche Besteuerung von E-Zigaretten-Liquids.

Blick auf Aromen und Besteuerung

Viele gebräuchliche Aromen haben in der Regel an sich keine hohe Toxizität, wenn sie dem eigentlichen Gebrauchszweck folgend oral konsumiert werden, durch Inhalation können sie aber eventuell lokal schädliche Effekte ausüben. Es wurden zudem neue spezifische Aromen für E-Zigaretten entwickelt, die nicht alle genau toxikologisch untersucht sind und ihre Zulassung ebenfalls aus anderen Zusammenhängen (Lebensmitteln) erhalten haben und für den oralen Genuss zugelassen sind.

Die Debatte um die Rolle von Aromen bewegt sich zwischen den Polen Jugendschutz und Risikoreduktion für Rauchende (Aromen als Um- oder Ausstiegshilfe). Beide sind wichtig,sollten aber nicht gegeneinander ausgespielt werden.  Eine differenzierte Regulierung, wie zum Beispiel in Grossbritannien, zeigt dass dies erfolgreich realisiert werden kann.

Auch in Deutschland sind Schritte bereits absolviert worden. Aufgrund ihrer potentiell kanzerogenen und toxischen Wirkung wurde zum Beispiel Safrol, Methyleugenol, Birkenteeröl, Cumarin und Poleyminze vom Bundesinstitut für Risikobewertung (BFR) schon 2015 negativ bewertet. Menthol wurde vom BFR nicht als toxisch eingestuft, sondern als Zusatzstoff bei Rauchtabakerzeugnissen bewertet, die das Inhalieren oder die Nikotinaufnahme erleichtern.

In der Stellungnahme steht: „Die für das Rauchen und die Inhalation relevanten pharmakologischen Wirkungen von Menthol sind gut untersucht und umfassen eine Aktivierung von thermosensitiven Rezeptoren, wodurch eine kühlende Wirkung im Bereich der Zunge und Mundhöhle entsteht. Hinzu kommt eine lokalanästhetische Wirkung, die auf eine Blockade von Nocirezeptoren zurückzuführen ist. Die Effekte können Reizungen und Irritationen in der Mundhöhle und im Rachenraum mildern.“ Beim Inhalieren von E-Dampf spielt das Maskieren von bitterem Verbrennungsrauch keine Rolle, sondern eher die Aromatisierung eines sonst geschmacksarmen Trägers (hier: E-Dampf), wie übrigens auch bei mentholhaltigen Kaugummis,  Menthol-Lutschtabletten oder auch mentholhaltigen Balsam bei Atemwegserkrankungen.

Es sind gerade tabakferne Aromen, die Rauchern helfen können, von der Verbrennungszigarette wegzukommen und die Rückfallgefahr zu verringern. Die Auseinandersetzung mit den Aromen wird ebenfalls von den Aspekten Jugendschutz und Ausstiegsquote getrieben. Aromenverbote für verbrennungsfreie Alternativprodukte machen diese gegenüber Zigaretten weniger attraktiv für aktuell Rauchende.

Dies würde die Bemühungen der Gefäßmediziner erschweren, ihre rauchenden Patienten, die in der Mehrheit nicht für einen Rauchstopp zu motivieren sind, wenigstens zum Umstieg weg von der Verbrennungszigarette hin zu E-Zigaretten, Tabakerhitzern oder Nikotinbeuteln zu bewegen.

Daher ist es richtig, dass das BfR in seiner jüngsten Stellungnahme vom 28. Dezember 2021 mit dem Titel „Gesundheitliche Risiken durch Aromen in E-Zigaretten: Es besteht Forschungsbedarf“ zu einer weiteren Auseinandersetzung mit dieser Frage auffordert.

Die Gateway-Hypothese bestätigt sich nicht

Allerdings muss dabei auch beachtet werden, dass die Aromenvielfalt Jugendliche offenbar kaum zum Einstieg in den E-Zigaretten-Konsum verleitet. Aktuelle Zahlen der DEBRA-Studie zeigen hinsichtlich des Jugendschutzes, dass die Quote der 14- bis17-jährigen, die in den letzten 30 Tagen eine E-Zigarette verwendet haben, mit 0,5 Prozent auf den niedrigsten Stand seit Beginn der Untersuchung im Jahre 2016 gesunken ist. In der gleichen Altersgruppe hatten hingegen 8,7 % angegeben, Tabak geraucht zu haben. Damit sollte die mittlerweile häufig widerlegte „Gateway“-Hypothese“ nicht mehr als Gegenargument herangezogen werden.

Eine aktuelle Umfrage unter 851 regelmäßigen Nutzern von E-Zigaretten in Kanada, England und den USA kommt zu dem Schluss, dass es nicht klar ist, welche Auswirkungen ein Verbot von Aromen auf die Bevölkerung hätte. Danach würden 28,8 Prozent weiterhin eine verfügbare Geschmacksrichtung dampfen, 28,3 Prozent würden einen Weg finden, ihre verbotene(n) Geschmacksrichtung(en) zu bekommen, 17,1 Prozent würden mit dem Dampfen aufhören und stattdessen rauchen, 12,9 Prozent würden mit dem Dampfen aufhören und nicht rauchen und 12,9 Prozent wissen nicht, was sie tun würden.

Eine andere Längsschnittstudie mit 2159 jungen Erwachsenen in sechs US-amerikanischen Großstädten (Atlanta, Boston, Minneapolis, Oklahoma City, San Diego und Seattle) kommt zu dem Schluss, dass Wenignutzer von solchen Maßnahmen möglicherweise mehr profitieren, aber andere Gruppen junger Erwachsener möglicherweise keinen Nutzen davon haben.

Unzureichende Regulierung durch Tabaksteuermodernisierungsgestz

Ein neuer gesundheitspolitischer Aspekt zur staatlichen Tabakregulierung ist das vergangenes Jahr beschlossene Tabaksteuermodernisierungsgesetz, welches  noch von der letzten Bundesregierung auf den Weg gebracht wurde und  zur Jahresmitte erstmals auch  eine gesonderte E-Zigaretten-Besteuerung einführen wird.  Es beinhaltet zudem eine Steuererhöhung auf Zigaretten, Feinschnitt, Shisha/Wasserpfeife und Tabakerhitzer, die sich aber keinewegs  am Risikopotenzial (gemessen am Schadstoffausstoß) orientiert.  Die Steuererhöhung für Zigaretten über die nächsten fünf Jahre fällt vergleichsweise zu milde aus.

Verbrennungsprodukte wie Zigaretten, Feinschnitt und Shisha unterscheiden sich aber bezüglich ihres Risikoprofils sehr erheblich von verbrennungsfreien Produkten wie E-Zigaretten und Tabakerhitzer. Daher böte auch aus Gefäßmedizinischer Sicht eine risikoadaptierte Steuer eine sinnvolle Lenkungswirkung weg von Produkten mit Tabakverbrennung.  Diese Lenkungswirkung wurde – trotz gegenteiliger Empfehlung vieler Experten bei zwei Anhörungen im Finanzausschuss des Bundestages – nicht realisiert.  Für Menschen, die jetzt auch aus finanziellen Gründen weiter rauchen, würde ein Wechsel zu verbrennungsfreien Alternativen wenigstens eine deutlich schadstoffreduzierte Option der Risikoreduktion eröffnen. Diesen Weg hat das Tabaksteuermodernisierungsgesetz leider nicht erleichtert, sondern weiter erschwert.